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谭宗亮慢性前列腺炎的证治-医易探析

慢性前列腺炎的证治-医易探析
刘特良 慢性前列腺炎是成年男性常见病、多发病,主要临床表现为尿频、尿不净,会阴、睾丸、小腹部胀痛或不适等症状。前列腺属于中医学“精室”范畴,而精室又是中医学阴器的一部分,阴器与肝肾的关系非常密切。慢性前列腺炎属中医学“精浊”范畴,笔者认为本病的脏腑定位主要在肝肾,病机特点主要是“肝实肾虚,虚实夹杂”。
慢性前列腺炎肝实证
责之于肝,肝位于下焦,其经脉环绕阴器。《灵枢·经脉》云:“足厥阴肝脉……循阴股,入毛中,过阴器,抵少腹挟胃,属肝。”又云:“足厥阴之别……循茎上睾,结于茎。”《灵枢·经筋》亦云:“足厥阴之筋……循阴股,结于阴器水卜麻美。”精室是阴器之重要组成部分,故精室与肝有密切的关系,而慢性前列腺炎的实证多定位在肝。肝主疏泄,具有促进水精输泻、气机调畅、血循正常的作用;若肝对水精、气机、血液的疏泄不及,可致湿热、气滞、血瘀,造成肝经湿热、肝经气滞和肝脉瘀阻。本病虚证责之于肾,是精室精液之病,其发病与肾密切相关。肾气亏虚,固藏失职,精关不固,精随尿泻,形成精浊。临床上肝实与肾虚很少孤立存在,二者互为因果,互相影响,虚实夹杂,肝肾同病,从而形成“肝实肾虚”相兼为患的病机特点,治宜泻肝补肾,攻补兼施。鉴于临床上常以肝实为主,以肾虚为次,故治疗应以泻为主,以补为次,肝肾同治,虚实并调。所创前列康泰胶囊方中,蒲公英、虎杖、制大黄等清热解毒、利湿化浊;丹参、虎杖、制大黄等行气活血,化瘀通络,以泻肝之实:杜仲等补益肾气,以补肾之虚。全方合用,共奏清热解毒、利湿化浊、行气活血、补益肾气之功。
肝实主要包括肝郁气滞、肝经湿热、肝血瘀滞、肝经痰浊、肝火炽盛、寒滞肝脉六个方面。肝气郁滞,不能使精液正常排泄而留滞精室,久之发为“精浊”。肝经湿热,积滞日久,气机阻滞,精液不能正常排泄,精液与湿热留滞精室,久则腐精病发“精浊”。肝血瘀滞,则肝对血液疏泄不及,血液运行涩滞,阻滞精室精道,精血瘀滞精室,久之则病发“精浊”。痰浊凝聚肝经,肝经气血运行阻滞,痰浊壅居精室,故病发“精浊”。由此可见肝郁气滞、肝经湿热、肝血瘀滞、肝经痰浊,均可引起慢性前列腺炎,而且是其实证的重要因素,并成为其实证的基本病机。
《素问·六节脏象论》曰:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也吴倩莲近况。”《灵枢·经筋》曰:“足少阴之筋,……上循阴股,结于阴器”。说明了精室与肾关系密切,又说明了精之固藏为肾所主。慢性前列腺炎是精室精液之病,故其发病与肾密切相关,并且肾开窍于前阴极品昏君道,而肾在病理上虚多实少,临床上虚证居多,故慢性前列腺炎的虚证多定位在肾。肾之虚证主要包括肾精亏虚、肾气虚、肾阳虚、肾阴虚、肾阴阳两虚五个方面。肾气亏虚,封藏失司,精关不固,精随尿泻乃致“精浊”。肾精气阴阳之不足,气化无力,气不化津刘培中,津停精室,湿化热酿,腐败精液,亦成“精浊”。精气夺则虚,故肾虚则正虚,正虚则抗邪无力,可使外在湿热邪气乘虚入侵精室,而酿成“精浊”,又可使精室固有之湿热邪气稽留不去,进而加重“精浊”。可见肾虚是慢性前列腺炎虚证的根本原因蔡加敏,并成为其虚证的基本病机。
肝肾同居下焦,水木相生,乙癸同源,生理上相互促进,病理上相互影响。肝气郁结,气机不畅,六郁随之而生,郁邪留滞下焦,久则伤肾,导致肾虚; 肝为肾之子,肝病日久,盗伤母气,亦致肾虚; 肝经湿热、瘀血、痰浊均为有形之邪,久留不去,势必伤肾,导致肾虚。寒滞肝脉,势必伤及肾阳,亦致肾虚。肾精不足,则肾精所化肾气也必不足,肾气虚,推动无力,气行不畅,势必加重肝对气的疏泄负担,引起肝气郁结; 肾气虚,推动无力,还可引起血液运行不畅,导致肝血瘀滞。肾气又分为肾阴与肾阳,肾阳虚,阳虚生内寒,势必加重肝血瘀滞,同时极易招致外寒侵犯肝经宋笑妍,而形成寒凝肝脉; 肾阴虚,阴虚生内热,也势必加剧肝经之湿热; 肾为元气之本,元气有卫外御邪之力,肾元亏虚,则正气不足,御邪无力,湿热等外邪可乘机直犯下焦,蕴结肝经,形成肝经湿热。
由此可见,肝实与肾虚较少孤立存在,二者常常互为因果,互相影响,虚实夹杂,肝肾同病,从而则形成“肝实肾虚”相兼的病机特点。笔者不仅认为“肝实肾虚”是慢性前列腺炎的基本病机,而且认为是大多数男科疾病的基本病机。
慢性前列腺炎的临床症状繁多,表现各异白石晃士。现将本病的临床症状分类归纳以下:
1)排尿症状:尿频、尿急、尿痛、尿不尽、尿后余沥、尿等待、尿道疼痛、尿末滴白等;
2)盆底症状:小腹、腹股沟、会阴、肛周、龟头、睾丸、精索疼痛或胀痛等;
3)情志症状:病情轻重与情绪变化密切相关的烦躁、焦虑、抑郁、悲观等;
4)性事症状:阳痿、早泄、性欲低下等;
5)神经症状:失眠、多梦,注意力不集中,记忆力减退等;
6)躯体症状:腰骶酸痛、体力下降、神疲乏力等。
笔者认为,从各类症状的病机来看,排尿症状以湿热蕴结为多,盆底症状以血瘀气滞为多,情志症状以肝郁气滞为多,性事症状以肾阳亏虚为多,神经症状以肾精亏虚为多,躯体症状以肾气亏虚为多。如此归类,有利于临床据证遣方用药。
辨证分型
一、初期(湿热为主)
初期以肝经湿热为主,兼肝郁为次,但此期病程较短,临床以尿频、尿急、尿痛、排尿困难,尿有余沥,尿黄赤,小便有灼热感,会阴、肛门、后尿道坠胀不适或疼痛,尿终尿道口滴白,舌红苔黄腻,脉弦滑稍数等为表现,或伴口苦口干,肛门灼热,有时伴有精神抑郁症。肛检: 前列腺略肿大,质地不均卡廷森林惨案,压痛非常明显; 前列腺液(EPS)镜检:白细胞多成堆或满视野,卵磷脂小体减少。此期治法以清热利湿为主,稍兼以疏肝理气。清热即清热解毒,利湿即祛湿排湿毒。
方用前列腺炎Ⅰ号方(黄柏、金银花30、连翘30、败酱草30、野菊花、鱼腥草、薏苡仁、萆薢、土茯苓30、郁金、川芎、刺蒺藜、甘草等) 。此期必须用大剂量的清热解毒利湿之药配以小剂量的疏肝理气之品,方可有效,也即笔者提出的“主次分治”治法及“重剂急治”治法之具体应用。
清热解毒法 适用于湿热蕴结证及湿热瘀滞证之热重者。方用五味消毒饮加减,药用蒲公英、紫花地丁、野菊花、金银花、白花蛇舌草、败酱草、连翘、鱼腥草等。
利湿化浊法 适用于湿热蕴结证、湿热瘀滞证之湿重者。方用二妙丸、萆薢分清饮等加减,药用黄柏
、苍术、萆薢、土茯苓、薏苡仁、虎杖、栀子、萹蓄、滑石、瞿麦、石韦、黄芩、苦参等。
二、中期(血瘀气滞为主)
中期以血瘀气滞为主,兼湿热、肝郁、肾虚为次。此期病程长,临床以会阴部刺痛明显,痛引下腹、睾丸、阴茎、腰骶部,小便滴沥涩痛宛如造句,尿道口滴白反不常见,性生活次数因射精疼痛而减少,舌质暗紫或有瘀点、瘀斑,脉沉涩等为表现,常伴忧思、烦躁、失眠等精神抑郁症。肛检: 前列腺触摸质地偏硬,压痛明显; 腺管堵塞EPS较难按出,镜检白细胞不似初期大量成堆,卵磷脂小体明显减少。此期治法以活血祛瘀,行气止痛为主,兼清热利湿,疏肝补肾为次。
方用前列腺炎Ⅱ号方(黄柏15、金银花30、败酱草30、郁金20、川芎15、当归20、丹参30、制乳香10、制没药10、川楝子10、延胡索30、淫羊藿30、巴戟天30、小茴香20、川牛膝15、三七粉10、橘核10、甘草10等) 。此期重用活血化瘀兼用清热利湿,疏肝补肾之品,方可获效,这是笔者提出的男科疾病“多法联治”治法之具体应用。
疏肝理气法 适用于湿热瘀滞证之气滞者。方用柴胡疏肝散、逍遥散等加减,药用柴胡、香附、青皮、川楝子、小茴香、乌药、郁金、川芎、牡丹皮等谭宗亮。
活血通络法 适用于湿热瘀滞、肾虚血瘀证之血瘀者。方以少腹逐瘀汤、失笑散等加减,药用丹参、红花、郁金、延胡索、乳香、没药、王不留行籽、川牛膝、五灵脂、蒲黄、三七粉、穿山甲、当归、三棱、莪术、延胡索、赤芍等。
三、后期(肾虚为主)
后期以肾虚为主,瘀血、湿热、肝郁为次。此期病程更长,长达数月或数年,肾阴虚为主者临床以小便黄少、尿滴沥、尿末滴白、会阴酸痛、腰膝酸软、盗汗遗精、失眠多梦、五心烦热、舌红少苔等为表现;肾阳虚为主临床以小便频数、夜尿多、尿无力、尿滴白、腰膝酸软冷痛、性功能减退,舌淡苔薄白等为表现。肛检: 前列腺触诊正常或偏大、偏小、偏硬。EPS按取时易时难,白细胞时多时少,反复不定,卵磷脂小体亦明显减少。此期治法以补肾为主,兼以活血化瘀,清热利湿,疏肝解郁为次。
方用前列腺炎Ⅲ号方(炙黄芪、炒白术、枸杞子、覆盆子、菟丝子、仙茅、淫羊藿、巴戟天、败酱草、连翘、丹参、郁金、刺蒺藜、牛膝、鸡血藤、生甘草等)。此期重用补肾兼用活血化瘀,清热利湿及疏肝解郁之品。
温补肾阳法 适用于肾虚血瘀证、肾气亏虚证之肾阳亏虚者。方用赞育丹、右归丸等加减任吉美,药用巴戟天20、淫羊藿20、肉苁蓉、沙苑子、菟丝子、仙茅、杜仲、锁阳、葫芦巴、鹿角胶、蛇床子等。
滋补肾阴法 适用于肾虚血瘀证、肾气亏虚证之肾阴亏虚者。方用左归丸、知柏地黄丸、二至丸等加减,药用熟地黄15、制何首乌、枸杞子、黄精、天冬、旱莲草、女贞子等朴容熙。
补肾缩尿法 适用于肾虚血瘀证、肾气亏虚证之肾气不固者。方用缩泉丸加减,药用山茱萸15、桑螵蛸10、覆盆子20、沙苑子15、益智仁15、金樱子20、五味子、芡实、刺猬皮10等。